Reproduksi, Modul Gangguan Haid

SKENARIO 1

Seorang wanita, 15 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan tidak haid 2 bulan, menarche dialami 1 tahun yang lalu.

KATA SULIT

•      Haid / menstruasi= gugurnya sel ovum matang yang tidak dibuahi yang disertai dengan robeknya dinding endometrium.

•      Menarche= permulaan haid pertama. Biasa terjadi pada usia antara  9 sampai 16 tahun.

INFORMASI PENTING

•      Wanita

•      15 tahun

•      Tidak haid 2 bulan

•      Menarche 1 tahun lalu (14 tahun)

PERTANYAAN

•      Organ yang mempengaruhi terjadinya menstruasi?

•      Faktor hormonal yang mempengaruhi menstruasi?

•      Bagaimana siklus seksual bulanan wanita normal?

•      Apa yang dimaksud gangguan haid?

•      Jenis-jenis gangguan haid

•      Apa saja etiologi gangguan haid?

•      Apakah yang menyebabkan pasien tersebut tidak haid selama 2 bulan?

•      Penanganan gangguan haid!

PEMBAHASAN

ANATOMI ORGAN REPRODUKSI WANITA

1.      Organa genitalia eksterna

a.       Mons Pubis (Mons Veneris)

Merupakan bagian yang menonjol di bagian depan simphisis, terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan ikat. Setelah dewasa akan tertutup oleh rambut.

b.      Labia Mayora

Merupakan kelanjutan dari mons pubis. Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong dan mengecil ke bawah, terisi oleh jaringan lemak. Homolog dengan skrotum pada laki – laki.

c.       Labia Minora

Labia minora kecil, sempit dan memanjang dari kulit antara labia mayora dan introitus vagina. Bagian anterior dan posterior akan membentuk struktur clitoris.

d.      Clitoris

Clitoris homolog dengan penis pada laki – laki. Terdiri atas dua bagian kecil yakni corpus dan glans clitoris.

e.       Vestibulum Vagina dan Meatus Uretra

Vestibulum vagina merupakan daerah triangular diantara labia minora dari anterior ke arah uretra dikelilingi bagian posterior oleh orificium vagina.

f.       Kelenjar Skene (kelenjar parauretral)

Kelenjar skene dekat dengan uretra pada aspek posterolateralnya, terdapat 2 orificium kecil menuju duktus skene yang merupakan sisa duktus wolfian.

g.      Kelenjar Bartholini (kelenjar paravaginal/vulvovaginal)

Kelenjar bartholini merupakan bagian terluar dari hymen, homolog dengan kelenjar cowper pada laki – laki.

h.      Hymen

Hymen (selaput dara) merupakan barrier elastic tipis yang dapat menimbulkan sumbatan walaupun hala tersebut jarang terjadi. Ditutupi oleh suatu matriks faringan fibrovaskuler yang ditutupi oleh epitel secara parsial.

2.      Organa genitalia interna

a.       Vagina

Vagina tipis, berotot dan secara parsial membentuk canal rugae yang berjalan dari hymen menuju cervix uteri. Vagina ditutupi oleh epitel skuamos yang tebal dan transversal pada nullipara. Fungsi penting dari vagina adalah sebagai saluran keluar untuk darah haid dan secret lain dari uterus, alat untuk bersenggama, dan jalan lahir pada waktu bersalin.

b.      Uterus

Merupakan struktur otot yang cukup kuat. Dalam keadaan tidak hamil, rahim terletak dalam rongga panggul kecil dan berada diantara vesica urinaria dan rectum. Uterus memiliki tiga bagian besar, yaitu :

1.      Corpus uteri merupakan bagian utama rahim

2.      Cervix uteri, terbagi atas dua bagian, yaitu pars supra vaginal dan pars portio. Terdapat struktur canalis cervicalis yang menghubungkan Orificium Uteri Internum (OUI) dengan Orificium Uteri Eksternum (OUE). Bagian rahim antara cervix dan corpus disebut isthmus atau segmen bawah rahim berupa selaput yang sangat penting dalam kehamilan dan persalinan karena akan mengalami peregangan.

3.      Cavum Uteri, rongga rahim sebagai tempat utama bagi janin.

c.       Tuba Uterina (tuba fallopi)

Terdiri atas 2 bagian, kiri dan kanan. Fungsinya untuk menghubungkan uterus dan ovarium. Setiap tuba dibagi atas pars intramural, pars isthmika, pars ampullaris dan pars infundibularis yang terdapat fimbriae yang berfungsi untuk menangkap sel telur dan akan disalurkan ke dalam tuba. Bagian dalam saluran dilapisi silia yang berfungsi menyalurkan telur hasil konsepsi. Selain itu, pada tuba fallopi khususnya pars ampullaris adalah tempat terjadinya pembuahan (konsepsi=fertilisasi)

d.      Ovarium

Ovarium adalah bagian yang datar. Berbentuk irregular. Terdapat dua buah, masing – masing di kanan dan kiri rahim, dilapisi oleh mesovarium. Fungsi ovarium adalah menghasilkan sel telur (ovum), menghasilkan hormone – hormone (esterogen dan progesterone), serta mengatur haid.

HISTOLOGI UTERUS DAN OVARIUM

Struktur ovarium terdiri dari :

·         Cortex (zona parenkimatosa), terdiri atas :

-          Tunika albuginea, yaitu epitel berbentuk kubis

-          Jaringan ikat di sela – sela jaringan lain

-          Stroma, folikel primordial, folikel sekunder, folikel de graaf

·         Medulla (zona vaskulosa), terdiri atas :

-          Stroma berisi pembuluh darah

-          Serabut saraf

-          Beberapa otot polos

-           

1.      Folikel Primordial

-          Folikel yang paling terbanyak.

-          Sel yang mengelilingi oosit terdiri dari sel selapis gepeng.

-          Oositnya berbentuk bulat

-          Intinya masih terletak di tengah

2.      Folikel Primer

-          Oosit mulai membesar

-          Folikelnya mulai bermitosis

-          Sel gepeng menjadi sel kubis à sel granulose à sudah produksi estrogen

-          Terdapat zona pellusida yang pisahkan oosit dengan sel granulose di sekitarnya.

3.      Folikel Sekunder

-          Terdapat antrum follikuli yang berisi liquor folikuli

-          Inti sel sudah berada di salah satu sisi yang akan membentuk tonjolan cumulus oophorus.

-          Sel – sel granulose akan membentuk lapisan :

a.       Teka interna : memiliki bayak stroma sedangkan sedikit serat kolagen. Lapisan inilah yang produksi estrogen.

b.      Teka eksterna : lebih bayak memiliki serat kolagen daripada stroma.

4.      Folikel de graaf (folikel yang matang) berisi :

-          Sel granulose tersusun secara radier membentuk corona radiate yang fungsinya untuk proteksi dan memberi nutrisi pada oosit.

-          Jika akan ovulasi maka akan muncul stigma à folikel pecah menyebabkan ovum keluar dari ovarium (ovulasi).

Ovulasi dapat terjadi dua proses yakni pecahnya folikel dan pecahnya stigma dan epitel. Hal ini disebabkan oleh :

-          Tingginya tekanan dalam folikel akibat dari cepatnya pembentukan cairan folikel

-          Melemahnya dinding folikel beberapa jam sebelum ovulasi

-          Terbentuknya titik lemah setempat yakni stigma

-          Kontraksi otot polos di teka eksterna.

Dinding rahim terdiri dari tiga lapisan :

·         Lapisan Endometrium (lapisan mukosa) à di dala m

Lapisan yang melekat pada miometrium yang selalu mengalami perubahan secara siklik yang mengakibatkan terjadinya menstruasi yaitu terlepasnya bagian endometrium yang diikuti perdarahan. Hanya mukosa uteri yang terlibat dalam siklus menstruasi. Endometrium terdiri dari epitel selapis kolumnar yang dibentuk oleh sel bersilia. Endometrium terbagi atas dua zona :

a.       Lapisan basalis : lapisan ini tipis dan tidak mengalami perubahan siklik dan tidak terlepas selama menstruasi, tetapi berfungsi sebagai zona regenerasi untuk lapisan fungsional yang dilepas pada saat menstruasi.

b.      Lapisan fungsional : lapisan yang terletak di permukaan endometrium dan akan dilepas pada waktu menstruasi.

·         Lapisan Miometrium (lapisan muscularis) à di tengah

Lapisan ini dibentuk oleh otot polos dengan serat otot berjalan ke segala arah. Miometrium dibagi dalam tiga lapisan :

a.       Lapisan dalam : lapisan tipis yang dekat dengan endometrim dibentuk oleh otot polos

b.      Lapisan tengah : banyak mengandung pembuluh darah besar dan limfe

c.       Lapisan luar : dekat dengan perimetrium, dibentuk oleh otot polos.

Dengan adanya otot polos yang berjalan ke segala arah, kontraksi dari miometrium ini memungkinkan terjadinya penjepitan pembuluh darah setelah masa menstruasi ataupun post partum sehingga tidak terjadi perdahan yang berkepanjangan.

·         Lapisan Perimetrium (lapisan serosa) à di luar

Lapisan yang paling luar dai uterus terdiri dari jaringan ikat jarang dengan selapis mesotel.

FISIOLOGI HAID

Dalam masa kanak – kanak, ovarium masih belum berfungsi dengan baik. Setelah akil balig, maka terjadilah perubahan – perubahan pada tubuh wanita. Pubertas yang tercapai pada usia sekitar 12 – 16 tahun. Penanda utama kedewasaan ini dengan datangnya haid yakni pengeluaran darah tiap bulan dari dalam rahim. Selain itu, munculnya tanda seks sekunder pada wanita dimana remaja tersebut memasuki waktu reproduktif ( masa memperoleh keturunan ) yang berlangsung kira – kira 30 tahun.

Haid yang pertama kali terjadi disebut menarche. Setelah masa reproduksi wanita akan masuk dalam klimakterium yang terjadi secara berangsung-angsur dimana haid menjadi tidak teratur lalu akhirnya akan berhenti sama sekali sesuai dengan lanjut usianya. Keadaan ini disebut menopause.

Yang memegang peranan paling penting dalam proses ovulasi adalah hubungan kerja sama antara hipotalamus, hipofisis dan ovarium. Hipotalamus mengawasi sekresi hormone gonadotropin oleh adenohipofise melalui sekresi neurohormon yang disalurkan ke sel – sel adenohipofise lewat sirkulasi portal yang khusus. Hipotalamus menghasilkan GnRH yang dapat merangsang pelepasan LH dan FSH dari hipofisis.

Pada hipotalamus terdapat dua pusat, yaitu pusat tonik di bagian belakang hipotalamus di daerah nucleus arkuatus, dan pusat siklik di bagian depan hipotalamus di daerah suprachiasmatik. Pusat siklik mengawasi lonjakan LH yang menyebabkan terjadinya ovulasi.

Hormone – hormone yang berperan dalam siklus haid :

a.       FSH yang diproduksi oleh adenohipofise

b.      Estrogen yang diproduksi oleh ovarium (teka interna)

c.       LH (luteinizing hormone) dihasilkan oleh adenohipofise

d.      Progesteron dikeluarkan oleh ovarium

Pada siklus haid, mukosa rahim dipersiapkan secara teratur untuk menerima ovum yang dibuahi setelah terjadinya ovulasi. Satu siklus haid dibagi atas :

1.      Siklus Uterus

a.       Stadium Menstruasi

Dalam fase ini, endometrium khususnya lapisan fungsional dilepaskan dari dinding uterus disertai perdarahan. Hanya lapisan basalis yang tinggal utuh. Darah haid mengandung darah arteri dan vena dengan sel – sel darah merah yang teraglutinasi, sel epitel dan stroma yang mengalami disintegrasi, secret dari uterus, serviks, dan kelenjar vulva.  Fase ini berlangsung 3 – 4 hari.

b.      Stadium Proliferasi

Dalam fase ini, endometrium tumbuh menjadi setebal ± 3,5 mm. Fase ini berlangsung dari hari ke 5 sampai hari ke 14 dari siklus haid. Pada stadium ini kadar hormone estrogen lebih tinggi dari progesterone karena terjadi peningkatan hormone FSH pada ovarium sehingga mempengaruhi pertumbuhan endometrium.

c.       Stadium Sekresi

Fase ini mulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke 14 sampai hari ke 28. Pada fase ini, endometrium tetap tebal tetapi bentuk kelenjar berubah menjadi panjang, berkeluk – keluk dan mengeluarkan getah. Dalam endometrium telah tertimbun glikogen dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. Tujuan dari perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium menerima telur yang dibuahi. Pada stadium ini, hormone progesterone lebih tinggi dari esterogen karena pada fase ini terjadi setelah ovulasi.

2.      Perubahan pada Ovarium dalam Siklus Haid

Dalam ovarium terdapat banyak sel – sel telur muda yang dikelilingi oleh sel – sel gepeng yang disebut folikel primordial. Sebelum pubertas, ovarium masih dalam keadaan istirahat, akan tetapi pada masa pubertas akan mulai berfungsi dengan fase – fase :

a.       Fase Folikularis

Fase ini terjadi pematangan sel – sel primordial karena pengaruh hormone dari adenohipofise yakni hormone FSH (follicle Stimulating Hormon) maka beberapa folikel primordial mulai tumbuh menjadi folikel primer, folikel sekunder, dan folikel de graaf. Folikel de graaf khususnya lapisan teka interna yang akan menghasilkan estrogen. Pada fase ini kadar hormone FSH lebih tinggi daripada hormone LH dimana FSH berperan dalam pematangan beberapa folikel.

b.      Fase Ovulasi

Pada masa pubertas Folikel de graaf yang awalnya berada di bagian luar cortex ovarium mulai mendekati permukaan. Karena liquor follikuli terus terbentuk maka tekanan dalam folikel makin meningkat. Selain itu, pada permukaan ovarium sel – sel menjadi tipis menyebabkan folikel akan pecah dan mengakibatkan keluarnya liquor folikuli bersama dengan ovum serta sel – sel granulose yang mengelilinginya yang akan menjadi corona radiata. Pada fase ini kadar hormone LH lebih tinggi dari hormone FSH dimana peran LH untuk proses ovulasi.

c.       Fase Luteum

Setelah ovulasi maka sel – sel granulose dari dinding folikel mengalami perubahan dan zat warna yang kuning yang disebut lutein. Dengan demikian maka sisa folikel berubah menjadi butir yang warna kuning yang disebut corpus luteum. Corpus luteum akan mengeluarkan hormone yang progesterone .

Jika terjadi konsepsi maka corpus luteum akan membentuk corpus luteum graviditatum (corpus luteum kehamilan) dan akan bertahan selama 2-3 bulan karena adanya HCG yang dihasilkan oleh sinsiotrofoblast yang akan terus memproduksi progesterone untuk mempertahankan uterus sebagai tempat berkembangnya janinnya nanti sebelum adanya plasenta. Namun apabila tidak terjadi konsepsi maka corpus luteum akan bertahan 9 hari dan akan mengalami kemunduran yang disebut korpus luteum menstruasi. Bersamaan dengan ini produksi hormone mulai menurun dan hampir berhenti berproduksi pada hari ke 14, akhirnya akan terbentuk corpus albicans.

Perubahan kadar hormone sepanjang siklus haid di atas disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feed back) antara hormone steroid dan hormone gonadotropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negative terhadap FSH sedangkan terhadap LH estrogen menyebabkan umpan balik negating jika kadarnya rendah, dan umpan balik positif jika kadarnya tinggi. Hubungan antara folikel dan hipotalamus bergantung pada fungsi estrogen yang menyampaikan pesan – pesan berupa umpan balik positif atau negative. Segala keadaan yang menghambat produksi estrogen dengan sendirinya akan mempengaruhi siklus reproduksi yang normal.

GANGGUAN HAID

Definisi

Gangguan haid adalah perdarahan haid yang tidak normal dalam hal : panjang siklus haid, lama haid, dan jumlah darah haid.

◊    Polimenore adalah panjang siklus haid kurang  dari 21 hari (normal 21-35)

◊    Oligomenorea adalah panjang siklus haid lebih  dari 35 hari (normal 21-35)  dan kurang dari 3 bulan

◊    Amenorea adalah tidak haid lebih dr 3 bulan  berturut-turut.

◊    Hipermenore adalah perdarahan haid yg jumlahnya banyak  (>80 ml/ganti pembalut >5 x/hr)

◊    Hipomenore adalah perdarahan haid yg jumlahnya sedikit (<40 ml / ganti pembalut <2 x/hr)

◊    Menoragi adalah haid berlangsung >7 hari dengan jumlah darah yang  banyak

◊    Brakimenoragi adalah haid berlangsung <3 hari  dengan jumlah darah yang sedikit

◊    Premenstrual spotting adalah perdarahan yg terjadi 3-4 hari sebelum haid berupa bercak darah

◊    Postmenstrual spotting adalah adalah perdarahan bercak yg terjadi sampai  7 hari setelah haid normal

◊    Perdarahan Uterus Disfungsional adalah Perdarahan uterus abnormal (lama,banyak & panjangnya)  yang menyebabkan ggn fungsional mekanisme kerja poros H-H-O-E  tanpa kelainan organik organ reproduksi dan penggunaan kontrasepsi atau pengobatan hormonal.

Berdasarkan dari pengertian tersebut, pada scenario ini kemungkinan terjadinya oligomenorea

Oligomenorea

Sering disebabkan oleh sindroma ovarium polikistik yg disebabkan oleh peningkatan hormone androgen sehingga terjadi gannguan ovulasi. Pada remaja biasanya karena immaturitas hipotalamus, hipofisis, ovarium, dan endometrium. Selain itu dapat disebabkan oleh emosi dan stress fisik

Kausa

-          Fase folikuler memanjang

-          Fase sekresi memanjang

Penatalaksanaan

-          Tidak diberikan pengobatan jika tipe perdarahan teratur

-          Induksi ovulasi diberikan jika tipe perdarahan memanjang

Untuk mengatasi terjadinya gangguan haid di butuhkan anamnesis dan pemeriksaan yang tepat sehingga penatalaksanaan yang diberikan tepat

Anamnesis Tambahan yang perlu dilakukan

•      Apakah pasien sudah menikah?

•      Apa pekerjaannya?

•      Apakah haidnya teratur? Berapa lama setiap periode menstruasi?

•      Apakah sejak berhentinya haid, pernah mengalami pendarahan?

•      Apakah akhir-akhir ini sering stres?

•      Apakah pernah mengalami trauma kapitis?

•      Riwayat operasi uterus?

•      Apakah ada penyakit sistemik? (diabetes melitus, TB)

•      Apakah pernah mengonsumsi obat-obatan tertentu?

Pemeriksaan yang perlu dilakukan,

1.      Pemeriksaan fisis

•      Tinggi badan dan berat badan

•      Keadaan seks sekunder wanita (rambut kemaluan, payudara, genitalia eksterna)

•      Suhu tubuh (setelah ovulasi biasanya meningkat setengah derajat)

2.      Pemeriksaan ginekologi

•      Spekulum -> untuk melihat keadaan dari vagina, cerviks, canalis cervikalis

•      Periksa massa di cavum abdomen

3.      Pemeriksaan penunjang (radiologi)

             USG

4.       Pemeriksaan laboratorium

•      Pemeriksaan hormon T3/T4

•      Pemeriksaan kromosom