Penatalaksanaan Ulkus Dekubitus

PENATALAKSANAAN ULKUS DEKUBITUS

DEFINISI

Ulkus dekubitus ialah ulkus yang terjadi akibat nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama. Terjadi gangguan mikrosirkulasi jaringan lokal dan mengakibatkan iskemik dan hipoksia jaringan.¹

ETIOLOGI

               Faktor utama yang berkontribusi terhadap terjadinya ulkus dekubitus ialah tekanan antar permukaan,gaya geser, gesekan , kelembapan dan nutrisi. Tekanan atau gaya per satuan luas dianggap sebagai faktor yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus. Pada keadaan normal tekanan jaringan adalah antara 12 hingga 32 mm Hg. Jika tekanan lebih tinggi dari batas  tersebut akan menganggu sirkulasi jaringan dan oksigenasi tubuh. Ketika seorang pasien terlentang dan imobilisasi pada tempat tidur rumah sakit contohnya pada penderita paraplegi, tekanan setinggi 150 mm Hg akan dihasilkan, akibat daripada tonjolan tulang dibawah kulit. Selain itu, posisi duduk juga dapat menghasilkan tekanan yang tinggi pada permukaan tubuh. Jika tekanan dikurangi dengan teratur, pemulihan jaringan bisa terjadi, sedangkan tekanan yang konstan pada permukaan tubuh dapat menyebabkan kematian jaringan.1,2

PATOFISIOLOGI

Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama pada area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibakan berkurangnya sirkulasi  darah pada area yang tertekan dan lama kelamaan jaringan setempat mengalami iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi nekrosis. Tekanan yang normal  pada kapiler adalah 32 mmHg. Apabila tekanan kapiler melebihi dari 32 mmHg, maka akan terjadi gangguan mikrosirkulasi pembuluh darah.^2,3

Dengan terjadi gangguan mikrosirkulasi pembuluh darah akan menghalangi oksigenisasi  dan nutrisi ke jaringan, selain itu permukaan tubuh yang tertekan menyebabkan terhambatnya aliran darah. Dengan adanya peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi perpindahan cairan ke kapiler, ini akan menyokong untuk terjadi edema dan konsekuensinya terjadi autolisis. Hal lain juga bahwa aliran limpatik menurun, ini juga menyokong terjadinya edema dan mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan.^2,3

GEJALA KLINIK

Manifestasi klinis pada dekubitus untuk pertama kali ditandai dengan kulit eritema atau kemerahan, terdapat ciri khas dimana bila ditekan dengan jari, tanda eritema akan lama kembali lagi atau persisten. Kemudian diikuti dengan kulit mengalami edema, dan temperatur di area tersebut meningkat atau bila diraba akan terasa hangat. Tanda pada luka dekubitus ini akan dapat berkembang hingga sampai ke jaringan otot dan tulang. menurut NPUAP (2007) luka dekubitus dibagi menjadi^2,3,4:

Stadium I  :        Eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi luka kulit yang diperbesar. Kulit tidak berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indikator.

Stadium II :        Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan atau dermis. Luka superfisial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal.

Stadium III:       Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik yang mungkin akan melebar ke bawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di bawahnya. Luka secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.

Stadium IV:       Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif; nekrosis jaringan; atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot, tulang dan kapsul sendi.

Unstageable:      Kehilangan ketebalan dimana dasar ulkus ditutupi oleh slouhgh (kuning, cokelat, abu-abu, hijau atau coklat) dan / atau eschar (cokelat, cokelat atau hitam) pada dasar luka

Deep tissue injury:      Bewarna ungu atau merah maron local pada daerah akibat kerusakan yang mendasari jaringan lunak dari tekanan. Daerah ini dapat didahului oleh jaringan yang menyakitkan, lembek, berlumpur, hangat atau lebih dingin dibandingkan dengan jaringan yang berdekatan. Cedera jaringan dalam mungkin sulit untuk mendeteksi pada individu dengan warna kulit gelap. Evolusi mungkin termasuk lecet tipis di atas tempat tidur luka gelap. Luka lebih lanjut dapat berkembang dan menjadi dicakup oleh eschar tipis

Gambar 1: Stadium Ulkus Dekubitus³

Beberapa tempat yang paling sering terjadi dekubitus adalah:²

1. Pada penderita pada posisi terlentang: pada daerah belakang kepala, daerah tulang belikat, daerah bokong dan tumit.

2. Pada penderita dengan posisi miring: daerah pinggir kepala (terutama daun telinga), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan bagian atas jari-jari kaki.

3. Pada penderita dengan posisi tengkurap: dahi, lengan atas, tulang iga, dan lutut.

Gambar 2: Lokasi Ulkus Dekubitus²

DIAGNOSIS

Diagnosis ulkus dekubitus ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Namun begitu, anemia, leukositosis, hipoproteinemia, hipoalbuminemia,peningkatan ESR, atau penurunan kadar zat besi serum bisa terjadi. Sangat penting untuk menyingkirkan penyakit lain yang dapat menyebabkan ulkus pada kulit, termasuk calciphylaxis, vaskulitis, dan penyakit jaringan ikat. ²

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis ialah:²

1.      Biopsi

2.      Pemeriksaan Radiologi

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

            Diferensial diagnosis ulkus dekubitus termasuk penyebab lain dari eritema non-palpabel yang blanches pada kompresi, serta luka kronis jenis lain (ulkus diabetes, ulkus vena) di tempat yang atipikal untuk pembentukan ulkus dekubitus, seperti permukaan ekstensor tungkai, dorsum kaki, atau hujung jari. Jika dicurigai ulkus akibat penyakit diabetes, maka pada pemeriksaan fisis akan didapatkan gangguan pada saraf tepi berupa kurang rasa nyeri. Manakala pada ulkus vena sering terjadi karena insufisiensi arteri dan vena akibat deep vein thrombosis dan sering terjadi didaerah maleolus medialis.⁴

PENATALAKSANAAN

Terapi harus dibedakan secara individual untuk setiap pasien dan membutuhkan  lebih dari sekedar manajemen luka sederhana. ²

Pengobatan juga dapat berupa non-operatif seperti perawatan luka lokal (solution, salep, krim, dressing, topikal atau debridemen mekanis, dan stimulasi listrik) dan operasi seperti debridement , penutupan luka langsung, skin graf, dan myocutaneous flaps). Pada stadium ulkus dekubitus  I dan II, biasanya hanya membutuhkan perawatan  non-operatif. Pada stadium ulkus dekubitus III dan IV memerlukan perawatan secara operatif. Kedua perawatan tersebut harus memasukkan terapi redistribusi tekanan, optimasi nutrisi, pencegahan ulserasi, dan pendidikan pasien untuk mengelola ulkus dan mencegah timbulnya ulkus yang baru dan terjadinya kekambuhan.^2,5,6

A.    Mengurangi tekanan, gesekan dan gaya gesek^2,6

1.      Positioning.

Teknik posisi sangat penting dalam penanganan ulkus dekubitus. Sangat penting untuk membatasi dan mengurangi peninggian tempat tidur dan memastikan tempat tidur pada daerah kepala dielevasi pada tingkat terendah untuk mengurangi geser didaerah sakral. Pasien yang imobilisasi harus ditempatkan pada 30 ° posisi miring ke kiri atau kanan, bergantian setiap 2 jam minimal. Pasien harus diangkat dan bukan diseret di tempat tidur, menggunakan perangkat seperti trapeze atau alas tempat tidur, Repositioning harus dilakukan sesering mungkin untuk menjaga kondisi pasien.²

2.      Permukaan yang mendukung

Permukaan yang mendukung bisa digunakan di atas atau sebagai gantinya dari matras standar. Permukaan ini mendistribusikan tekanan ke area permukaan yang lebih besar dan tipe permukaan yang digunakan tergantung dari kebutuhan pasien dan kemampuan pasien. Permukaan yang mendukung ini dibagi menjadi yang statis dan dinamis, yang terakhir didukung oleh listrik. Permukaan pendukung yang static direkomendasikan kepada pasien yang bisa merubah beberapa posisi tanpa memberikan tekanan berat pada luka. Bentuk ini termasuk matras busa khusus dan matras dengan isi bervariasi. Untuk psaien yang tidak bisa sering melakukan perubahan posisi, yang tidak mobile yang memiliki ulkus yang besar atau banyak dan pasien ulkus yang tidak resposif bisa diberikan permukaan pendukung yang dinamis, yang bertenaga listrik. Benda ini memberikan siklus,  tekanan alternatif yang berganti-ganti.²

B.      Manajemen Luka²

1.      Cleansing.

Pembersihan luka harus dilakukan dengan berhati-hati untuk meminimalkan trauma mekanik dan trauma kimia untuk penyembuhan jaringan. Normal salin lebih banyak dipakai karena larutan tersebut merupakan larutan paling fisiologis dalam kaitannya dengan luka. Tekanan irigasi yang efektif dan aman untuk ulkus berkisar dari 4 sampai 15 psi; tekanan yang lebih tinggi dari ini dapat menyebabkan trauma dan mendorong bakteri ke dalam jaringan luka. Pembersih dan antiseptik tertentu seperti povidone iodine, larutan hipoklorit natrium, hidrogen peroksida, asam asetat, dan deterjen cair harus dihindari, karena agen tersebuti merupakan sitotoksik dan dapat menghambat pertumbuhan epitel kulit.²

2.      Debridement

Ulkus dengan tanda nekrotik jaringan harus debridemen, karena jaringan nekrotik mendukung pertumbuhan organisme patogen. Terdapat empat metode debdridement yaitu:

a.      Mechanical Debridement

Teknik debridement ini termasuk penggunaan salin atau wet-to-moist  dressing, hidroterapi (pusaran air), irigasi luka, dan penerapan dextranomers. Pergantian dressing wet-to-dry dressing setiap 4 sampai 6 jam amat menyakitkan dan bersifat non-selektif untuk nekrotik jaringan. Alat whirlpool dapat dipertimbangkan untuk  ulkus dekubitus dengan eksudat yang tebal, slough, atau jaringan nekrotik. Untuk irigasi luka, jarum suntik ukuran  35-mL jarum suntik dan  angiocatheter 19 dapat digunakan untuk memberikan tekanan yang memadai.²

b.      Sharp Debridement

Teknik debridement ini  melibatkan penggunaan pisau bedahmgunting, atau alat tajam lainnya untuk meembersihkan jaringan yang rusak dan umumnya digunakan pada kasus di mana ada eschar. Untuk ulkus kecil, anestesi local dapat digunakan, sedangkan pada ulkus stadium III atau IV  yang lebih besar  memerlukan debridement yang luas ²

c.       Debridemen Enzimatik

Dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi pembedahan. Agen topikal seperti sutilains, kolagenase, fibrinolisin, dan deoksiribonuklease dapat digunakan. Enzim tersebut akan menghancurkan residu-residu protein. Contohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. Dressing harus diganti beberapa kali sehari untuk menghindari terjadinya dermatitis kontak.²

d.      Debridemen Autolitik

Melibatkan penggunaan dressing sintetik untuk menutupi luka yang menyebabkan pencernaan jaringan nekrotik oleh enzim yang biasanya terdapat pada luka. Debridement autolitik didasarkan pada kemampuan macrofag untuk memfagositosis debris dan jarngan nekrotik. Penggunaan hydrocoloids dan hydrogels digunakan secara luas untuk mendukung lingkungan yang lembab yang akan meningkatkan aktifitas makrofag²

3.      Dressing products

Dressing bisa membantu menjaga luka dari lingkungan  sekitar, mengurangi atau mencegeh infeksi luka, menstimulasi debridemen autolitik, mengurangi nyeri luka dan menstimulasi tumbuhnya jaringan Granulasi. Telah didemonstrasikan secara eksperimental bahwa lua lembab, 40% lebih cepat sembuh dari luka yang terkepos udara.²

Dresing disebut juga sebagai perawatan luka dengan balutan modern. Balutan luka modern pertama kali di perkenalkan oleh Winter sekitar tahun 1960, yang terkenal dengan konsep perawatan luka dengan cara mempertahan kelembapan atau “moist wound healing” yang kemudian berkembang dengan pesat berbagai produknya di pasaran sampai saat ini.⁷

Balutan luka modern pada dasarnya dapat dikelompokkan dalam beberapa jenis berdasarkan kegunaanya⁷ :

1. Hydrogel dressing

Balutan ini mengandung air dalam gel yang tersusun dari struktur polymer yang berisi air dan berguna untuk menurunkan suhu hingga 5°C. Kelembaban dipertahankan pada area luka untuk memfasilitasi proses autolisis dan mengangkat jaringan yang telah rusak. Indikasi penggunaan dari hydrogel dressing ini adalah menjaga kandungan air pada luka kering, kelembutan dan sebagai pelembab serta mengangkat jaringan nekrotik. Keuntungan yang lain adalah bisa dipakai bersamaan dengan antibakterial topikal. Balutan ini bias digunakan pada berbagai jenis luka seperti; luka ulkus dekubitus, luka dengan kedalaman sedang sampai dalam dan ulkus vaskuler.⁷

2. Foam dressing

Berfungsi sebagai absorban yang terbuat dari polyurethane dan memberikan tekanan pada permukaan luka. Balutan ini dapat di lewati udara dan air, kandungan hydrophilinya dapat menyerap eksudat sampai pada lapisan atas balutan. Indikasi penggunaan dari Foam dressing ini adalah luka dengan eksudasi sedang sampai berat, perlindungan profilaksis pada tulang yang menonjol atau area yang bersentuhan, luka dengan kedalan sedang sampai keseluruhan, luka yang bergranulasi atau nekrosis, luka donor, skin tears dan bias dipakai pada luka infeksi. Balutan ini juga dapat dikombinasi dengan pengobatan topikal dan enzimatis.⁷

3. Calcium alginate dressing

Alginate dressing adalah absorban tingkat tinggi, nonadherent, biodegradable, turunan serat nonwoven dari rumput laut. Terdiri dari garam kalsium, asam alginic dan asam mannuronic dan guluronic. Cara kerjanya; ketika alginate dressing kontak dengan cairan sodium yang berasal dari drainage luka, akan terjadi pertukaran ion kalsium dan sodium yang akan membentuk sodium alginate gel, gel ini akan mempertahan kelembapan dan mendukung lingkungan luka yang terapeutik. Indikasi penggunaan alginate dressing adalah pada luka dengan eksudasi sangat banyak seperti; luka yang menggaung, ulkus dekubitus, ulkus vaskuler, luka insisi, luka dehicence, tunnels, saluran sinus, luka donor skin graf, luka tendon yang terlihat dan luka infeksi.⁷

4. Composite dressing

Composite dresing merupakan balutan lapisan tunggal atau ganda yang bias digunakan sebagai balutan primer atau skunder yang tersusun dari kombinasi material yang berfungsi sebagai barier bakteri, lapisan penyerap, foam, hydrocoloid atau hydrogel. Indikasi penggunaan composite dressing adalah luka dengan eksudasi sedikit sampai banyak, luka yang bergranulasi, luka dengan jaringan nekrotik, atau gabungan luka dengan granulasi dan mengalami nekrosis. composite dressing tidak dapat digunakan pada luka yang terinfeksi dan tidak semua mempunyai fungsi sebagai pelembab pada area luka.⁷

5. Collagen dressing

Collagen merupakan protein utama dalam tubuh dan dibutuhkan untuk penyembuahan dan perbaikan luka. Collagen dressing merupakan turunan dari bovine hide (cowhide) yang berfungsi untuk stimulasi penyembuhan luka dan debridemen. Balutan ini merupakan absorben tingkat tinggi dan juga mempertahan kelembapan lingkungan sekitar luka. Produk collagen dressing terdapat dalam bentuk 100% kolagen atau kombinasi alginate atau produk lain yang bersifat tidak melekat dan dapat dilepas dengan mudah. Indikasi penggunaan collagen dressing adalah pada luka dengan eksudasi rendah sampai sedang, luka yang mengalami granulasi atau nekrosis dan luka dengan kedalam sedang atau keseluruhan.⁷

C.     Antibiotik

Terapi antibiotik sistemik ini tidak dianjurkan untuk kontaminasi atau infeksi lokal yang minor tetapi dianjurkan ketika terjadinya bakteremia, selulitis, atau osteomielitis. Antibiotik topikal digunakan untuk mencegah atau mengobati luka infeksi, mengurangi jumlah bakteri, atau mengurangi bau dan tanda-tanda peradangan. Antibiotik topikal seperti neomycin dan bacitracin adalah alergen umum dan dapat menyebabkan dermatitis kontak dan jarang, anafilaksis. Formulasi topikal antibiotik yang digunakan secara sistemik (misalnya, gentamisin) harus dihindari karena resistensi bakteri dapat terjadi. Penggunaan metronidazole topikal 1 % sangat dianjurkan untuk ulkus dekubitus.²

D.    Manajemen Nyeri

Manajemen nyeri memerlukan kombinasi dari tindakan konservatif, obat-obatan, dan terapi luka yang tepat. Terapi relaksan otot dan fisik dan pekerjaan dapat membantu untuk mengurangi kejang otot di daerah ulserasi. Stimulasi saraf transkutan listrik dapat membantu meringankan nyeri akut dan kronis. Penggunaan anestesi topikal seperti krim lidokain-prilocaine pada luka 30 menit sebelum debridement secara signifikan mengurangi rasa sakit. Opiat diamorfin gel juga terbukti secara secara signifikan dapat mengurangi rasa sakit pada pasien dengan ulkus dekubitus stadium II dan III. Analgesik non-opioid (aspirin, obat anti-inflamasi non steroid lainnya) merupakan terapi sistemik lini pertama, diikuti oleh obat kuat seperti opioid. Obat ajuvan seperti antidepresan trisiklik juga dapat digunakan untuk meningkatkan analgesia.²

PROGNOSIS

Terjadinya proses penyembuhan ulkus dekubitus tergantung pada factor-faktor primer maupun sekunder serta penatalaksanaan ulkus itu sendiri. Perlu diingat juga  pentingnya tindakan pencegahan karena pada dasarnya ulkus dekubitus dapat di cegah.^2,6

DAFTAR PUSTAKA

1.    Aisah S, Agustin T. Ulkus dekubitus. In: Menaldi SL, Bramono K, Indriatmi W, editor. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2015. p.261.

2.    Lowell G., Stephen K, Barbara G, Amy P, David L, Klaus W. Decubitus Ulcers. In: Jennifer P, Lilian O, Tania P, editor. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine, 8th Ed. New York: McGraw-Hill; 2012, p.1121-1129.

3.    Kruger E, Pires M, Ngann Y, Sterling M, Rubayi S. Comprehensive management of pressure ulcers in spinal cord injury: current concepts and future trends.  J Spinal CM. 2013;36(6): 572-84.

4.    Anders J, Heinemann A, Leffmann C, Leutenegger M, Kruse W.  Decubitus ulcers: Pathophysiology and Primary Prevention. Dtsch Arztebl Itn. 2010;107(21): 371-82.

5.    Qaseem A, Humphrey L, Forciea M.A, Starkey M, Denberg T. Treatment of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the american college of physicians. Ann Intern Med. 2015;162: 370-79.

6.    Wake W. Pressure ulcers: what clinicians need to know. J Permanente. 2010;14(2): 56-60.

7.    Baranoski S, Ayello E. Wound care essentials: Practice principles. 2nd ed. New York: Lippincott William & Wilkins; 2008, p.160-167.