BUANG
AIR BESAR BERDARAH
Skenario
1
Seorang wanita berusia
45 tahun datang ke Puskemas dengan keluhan utama berak encer yang disertai
darah dan lendir. Keluhan ini dirasakan sejak beberapa bulan yang lalu. Wanita ini juga mengeluh sakit perut yang sifatnya
hilang timbul dan penurunan berat badan kurang lebih 5 kg dalam
satu bulan terakhir. Ia berusaha mengobati penyakitnya dengan meminum obat anti
diare namun tidak memberikan hasil. Pemeriksaan fisis menunjukkan adanya anemia
dan nyeri perut khususnya pada regio bawah abdomen.
Kata
Kunci
•
Wanita, 45 tahun
•
Berak encer + darah +lendir beberapa
bulan lalu
•
Sakit perut hilang timbul
•
BB menurun ± 5 kg sebulan terakhir
•
Riwayat obat anti diare ( tidak sembuh)
•
Anemia
•
Nyeri perut di bagian abdomen bawah
Kata
Sulit
Diare: walaupun defenisi diare
masih belum pasti,sebagian besar pasien menganggap diare adalah
peningkatan massa tinja,frekuensi buang air besar,atau fluiditas (tingkat
keenceran) tinja.dimana pembentukan feses yang melebihi 250 g/hari yang
mengandung air 70 % hingga 95 %.
Klarifikasi
Masalah
- Mekanisme berak encer, disertai darah dan lendir?
- Apa yang menyebabkan nyeri perut hilang timbul ?
- Penyebab anemia?
- Penyebab berat badan menurun?
- Mekanisme kerja obat anti diare dan kenapa pasien tidak sembuh?
- Anamnesis tambahan?
- Diagnosis banding?
PEMBAHASAN
Anatomi
Saluran
Pencernaan Bagian Bawah
Vaskularisasi
dan innervasi
·
Seluruh
usus halus kecuali duodenum diperdarahi oleh A. mesenterika superior (dicabangkan
dari aorta tepat di bawah A. seliaka)
Seluruh
usus halus kecuali duodenum diperdarahi oleh A. mesenterika superior (dicabangkan
dari aorta tepat di bawah A. seliaka)
·
Colon dibagi menjadi dua bedasarkan
suplai darah yang diterima.
A. mesenterika superior
memperdarahi belahan kanan (caecum, colon asenden, dan dua pertiga proximal
colon transversum)
A. mesenterika inferior
memperdarahi (sepertiga distal colon transversum, colon desendens, colon
sigmoid dan proximal rektum)
·
Suplai darah tambahan ke rectum berasal
dari A.hemoroidalis media dan inferior
·
Innervasi usus halus berasal dari system
saraf otonom (simpatis dan parasimpatis)
·
Innervasi colon berasal dari system
saraf otonom (simpatis dan parasimpatis) kecuali sfingter externa yang
dikendalikan secara volunter.
Histologi
·
Usus halus dan usus besar seperti pada tractus GI
lainnya secara histology terdiri dari 4 lapisan yaitu tunika mukosa, submukosa,
muskularis, dan serosa/ adventisia
Usus halus dan usus besar seperti pada tractus GI
lainnya secara histology terdiri dari 4 lapisan yaitu tunika mukosa, submukosa,
muskularis, dan serosa/ adventisia
·
Pada usus halus terdapat struktur tambahan yaitu
plica circularis, vili-vili intestine, dan terdapat krypte lieberkuhn.
Jenis-jenis sel pada lapisan ini yaitu sel-sel absorptive, sel goblet, sel
paneth, sel argentaffine, dan stem cell.
Pada usus halus terdapat struktur tambahan yaitu
plica circularis, vili-vili intestine, dan terdapat krypte lieberkuhn.
Jenis-jenis sel pada lapisan ini yaitu sel-sel absorptive, sel goblet, sel
paneth, sel argentaffine, dan stem cell.
·
Pada usus
besar tidak terdapat plica circularis dan vili-vili usus namun ditemukan sel
goblet dalam jumlah besar.
Fisiologi
Usus Halus
•
Fungsi Sekresi
Sekresi Mukus oleh kelenjar Brunner
Sekresi getah pencernaan oleh Krypte Lieberkuhn
•
Fungsi
Absorpsi
o Absorpsi air terjadi melalui proses osmosis. Dalam
sehari, usus halus mengabsorpsi air ± 8 L.
o Absorpsi ion seperti ion Na+, Cl-,
Ca2+, ada yang melaui transport aktif, difusi terfasilitasi, dan
lain-lain
o Absorpsi nutrient yaitu glukosa, asam amino dan
lemak terutama terjadi pada duodenum dan sebagian jejunum. Sedangkan absorpsi
vitamin B12 dan garam empedu terjadi pada ileum.
Colon
•
Sekresi.
Colon menyekresi mucus alkali yang tidak mengandung
enzim
•
Absorpsi
Colon mengabsorpsi air ± 800 ml per hari
•
Penyimpanan
1.
Mekanisme
Berak Encer, Disertai Darah dan Lendir
Mekanisme
diare
Mekanisme dasar
diare ada lima, yaitu:
•
Diare sekretorik
Sekresi
cairan usus netto yang isotonic dengan plasma dan menetap selama puasa.
Misalnya infeksi yang diperantarai oleh enterotoksin maupun yang secara
langsung merusak epitel permukaan (kausa virus)
•
Diare osmotic
Gaya osmotic berlebihan yang
ditimbulkan oleh zat terlarut dalam lumen dan mereda dengan puasa. Misalnya
akibat penggunaan antasida dan garam magnesium lainnya.
•
Penyakit eksudatif
Keluarnya tinja purulen berdarah
yang menetap selama puasa. Tinja sering keluar, tetapi volumenya mungkin
sedikit atau banyak. Misalnya akibat penyakit usus meradang idiopatik dan
infeksi yang merusak lapisan epitel.
•
Malabsorpsi
Keluarnya tinja dalam jumlah besar
disertai peningkatan osmolaritas akibat nutrient dan kelebihan lemak
(steatorea) yang tidak diserap; hal ini biasanya mereda dengan puasa. MIsalnya
akibat infeksi yang mengganggu absorpsi sel mukosa (Giardia Lamblia) dan berkurangnya luas permukaan usus halus.
•
Gangguan motilitas
Sangat bervariasi dalam hal
pengeluaran tinja, volume, dan konstitensinya; bentuk lain diare harus
disingkirkan. Misalnya akibat disfungsi saraf (termasuk Irritable Bowel Syndrome) dan hipertiroidisme.
Ketika mukosa
usus (terutama pada mukosa usus besar) teriritasi, maka dapat menyebabkan sel
goblet menjadi lebih aktif. Sel-sel goblet menghasilkan banyak mucus yang
berfungsi untuk proteksi mukosa. Ketika mucus jumlahnya terlalu berlebihan,
maka dapat muncul dalam feses dan bermanifestasi sebagai feses berlendir
Feses yang
disertai darah diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah pada dinding saluran
cerna. Pembuluh darah pada dinding
traktus gastrointestinal mulai terdapat pada lamina propria tunika mukosa namun
jumlah pembuluh darah yang banyak ditemukan pada tunika submukosa. Hal ini
berarti bahwa jika terdapat ulkus yang mengenai tunika submukosa, maka dapat
bermanifestasi sebagai feses disertai
darah. Darah dapat bermanisfestasi sebagai melena maupun hematokezia. Darah
yang berwarna lebih gelap terjadi akibat oksidasi hemoglobin oleh bakteri usus.
Melena atau “darah hitam” menunjukkan bahwa perdarahan saluran cerna terjadi
pada bagian usus proximal atau bagian
usus distal dengan masa transit yang lama sehingga memberi kesempatan bakteri
untuk mengoksidasi hemoglobin. Sedangkan hematokezia atau “darah segar” dapat
disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian distal (misalnya rektum) atau
pada proximal usus tetapi dengan masa transit yang singkat sehingga tidak member
kesempatan bakteri usus untuk mengoksidasi hemoglobin secara maksimal.
2.
Nyeri
Perut Hilang Timbul
Nyeri
Perut Hilang Timbul
Obstruksi atau
penyempitan lumen dapat menyebabkan passage kimus terganggu. Akibatnya bagian
usus proximal dari obstruksi tersebut mengalami dilatasi/ peregangan.
Meregangnya dinding usus menyebabkan otot polos tereksitasi sehingga
peristaltic usus meningkat. Jika peristaltic usus terlalu kuat maka dinding
usus terlau meregang sehingga dapat merangsang reseptor nyeri (secara mekanik).
Sealin itu, peristaltic yang terlalu kuat dapat menekan pembuluh darah sekitar
sehingga suplai darah ke otot berkurang. Rangsangan nyeri ini kemudian
dijalarkan melalui saraf aferen ke system saraf pusat yang kemudian muncullah
sensasi nyeri. Ketika otot polos telah berkontraksi dengan kuat, energinya mulai
berkurang. Otot polos pun mengalami relaksasi. Dengan demikian, nyeri
menghilang.
3.
Anemia
Anemia
yaitu berkurangnya kadar hemoglobin (hb)/jumlah
eritrosit dalam darah tepi di bawah nilai normal sesuai umur dan jenis kelamin.
Sehubungan dengan traktus gastrointestinal, anemia dapat disebabkan oleh:
•
Asupan nutrisi yang kurang
Misalnya kurang
mengkonsumsi makanan yang mengandung besi dan vitamin B12.
•
Kekurangan factor intrinsic
Sel-sel parietal
lambung menghasilkan HCl dan factor intrinsic. Faktor intrinsic akan berikatan
dengan vitamin B12 sehingga dapat diserap di ileum. Kekurangan factor intrinsic menyebabkan
gangguan absorpsi vitamin B12.
•
Gangguan absorpsi
Absorpsi besi dan
berbagai vitamin terjadi pada usus halus bagian atas, sementara absorpsi
vitamin B12 terjadi pada ileum terminalis. Jika usus halus mengalami gangguan,
misalnya peradangan, maka dapat menyebabkan gangguan absorpsi zat-zat yang
dibuthkan dalam pembentukan hemoglobin sehingga dapat menyebabkan anemia.
•
Perdarahan saluran cerna
Perdarahan saluran cerna yang
massif ataupun yang sedikit namun perlangsungannya kronis dapat menyebabkan
anemia.
Selain itu, anemia prevalensinya
lebih tinggi pada wanita.
4.
Berat
Badan Menurun
Penurunan
berat badan terjadi jika pengeluaran energy melebihi kalori intake. Berat badan
menurun dapat disebabkan oleh banyak hal. Sehubungan dengan scenario,
penyebabnya dapat berupa:
•
Kurang
nafsu makan
•
Gangguan absorbsi
•
Kehilangan cairan berlebih
Perlu
diingat bahwa penurunan berat badan tanpa diiringi gejala lain, dan utamanya
bila ringan (< 3 kg dalam 6 bulan), biasanya tidak mengindikasikan adanya
penyakit tertentu.
5.
Obat
Anti Diare
•
Antibiotik
Misalnya
-
Tetraciklin: menghambat sintesa
protein,bakteriostatik, spektrum antimikroba luas
-
Cloramphenicol: memngambat sintesa
protein dengan jalan menghambat enzyme peptidil transferase, bakteriosastik
•
Anti motilitas
Salah satu penyebab
diare yaitu motilitas yang meningkat. Motilitas yang meningkat menyebabkan
absorpsi air maupun zat-zat terlarut tidak berlangsung dengan maksimal sehingga
jumlah air dan zat-zat tersebut meningkat. Dengan pemberian antimotilitas,
diharapkan member waktu yang maksimal untuk proses absorpsi.
•
Oralit
Oralit terdiri dari
larutan garam dan gula. Jika fungsi absorpsi usus halus bagus, maka kedua zat
ini akan meningkatkan osmolalitas dalam sel sehingga dapat menarik air dari
lumen ke dalam vili-vili usus.
Pasien tidak sembuh dengan
pemberian obat diare. Berarti obat yang diberikan tidak sesuai dengan
patomekanisme diare pada pasien tersebut. Pada anamnesis tambahan, perlu
ditanyakan jenis obat yang dikonsumsi oleh pasien.
6.
Anamnesis
Tambahan
•
Bagaimana warna darahnya ?
•
Pada keadaan apa,nyeri hilang timbul di
rasakan oleh pasien?
•
Jenis obat diare yang di minum?
•
Bagaimana Life style pasien (cuci tangan
sebelum makan,pola makan, )?
•
Adakah riwayat penyakit keluarga?
•
Bagaimana daerah/lingkungan tempat
tinggal pasien?
7.
Diagnosis
Banding
A. Inflammatory
Bowel Disease (IBD)
Crohn
Disease (CD) dan Ulcerative colitis (UC) / colitis ulserative adalah gangguan
rekuren kronis yang penyebabnya tidak diketahui. Kedua penyakit ini memiliki
banyak kesamaan gambaran dan secara kolektif disebut sebagai Inflammatory Bowel Disease (IBD)
idiopatik. CD dapat mengenai semua saluran cerna, dari esophagus hingga anus,
tetapi terutama menyerang usus halus dan kolon.
Etiologi
dan patogenesis
Usus
normal selalu berada dalam keadaan peradangan “fisiologik”, yang mencerminkan
keseimbangan dinamik antara (1) factor yang mengaktifkan system imun pejamu,
seperti mikroba di lumen, antigen makanan, dan rangsangan inflamasi endogen;
dan (2) pertahanan pejamu yang menekan (down-regulate)
peradangan dan mempertahankan integritas mukosa. Penelitian mengenai penyebab
hilangnya keseimbangan ini pada CD dan UC berhasil mengungkap banyak kesamaan,
walaupun kedua penyakit masih belum dapat diterangkan sehingga sebaiknya
disebut idiopatik. Walaupun CD dan UC memiliki banyak gambaran patofisiologi
yang sama, terdapat cukup banyak perbedaan sehingga keduanya layak diangga
sebagai penyakit yang berbeda.
Secara
singkat, IBD adalah suatu kelompok heterogen penyakit yang ditandai dengan
respon imun mukosa yang berlebihan dan destruksi. Cedera jaringan pada IBD
besar kemungkinannya dipicu oleh faktor genetik dan imunologik yang beragam
yang dimodifikasi oleh pengaruh lingkungan, termasuk mikroba dan produknya.
Peradangan
adalah jalur akhir bersama pada pathogenesis IBD. Baik manifestasi klinik IBD
maupun kelainan morfologi akhirnya merupakan hasil pengaktifan sel radang-neutrofil
pada awalnya dan selanjutnya sel mononukleus. Berbagai produk sel radang ini
menyebabkan cedera jaringan nonspesifik. Peradangan menyebabkan:
o
Gangguan integritas sawar epitel mukosa
o
Hilangnya fungsi absorptive sel epitel
permukaan
o
Pengaktifan sekresi sel kripte
Peradangan akhirnya menyebabkan destruksi mukosa,
sehingga gangguan fungsi sawar dan absorptive mukosa semakin parah. Secara
kolektif, proses ini menyebabkan diare berdarah intermitten yang khas bagi
penyakit ini. Sebagian besar pendekatan terapeutik saat ini bekerja, secara
keseluruhan atau sebagian, melalui penekanan nonspesifik system imun.
Epidemiologi
IBD
|
||||||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||||
Crohn’s
Disease
Pada Crohn disease, kelainan nyata yang
hanya melibatkan usus halus ditemukan pada 30-40% kasus, usus halus dan kolon
pada 40-55% kasus, dan hanya pada kolon sekitar 15-25%. CD dapat mengenai
duodenum, lambung, esophagus, bahkan mulut tetapi sangat jarang terjadi.
Gambaran klasik CD adalah batas yang tegas antara segmen yang sakit dengan
bagian usus yang sehat. Apabila banyak segmen yang terkena, usus di antaranya
pada dasarnya 
normal (skip lesion).
normal (skip lesion).
Peradangan pada CD bersifat transmural
sehingga dapat mengenai seluruh lapisan dinding usus.CD yang aktif ditandai
oleh inflamasi focal dan pembentukan fistula. Yang kemudian pada proses
penyembuhan, terbentuk fibrosis dan stricture usus. Dindind usus menebal akibat
peradangan, edema, fibrosis, dan hipertrofi muskularis propia. Lumennya pun
menyempit menyebabkan obstruksi usus yang kronik dan rekurent. Jika inflamasi
berlanjut sampai serosa bahkan mesenterium, sering muncul gambraran creeping fat.
Gambaran
Klinik
Gambaran CD sangat bervariasi dan
tergantung pada bagian usus yang terkena. Manifestasi utama adalah serangan
berulang diare, kram abdomen, dan demam yang berlangsung beberapa hari sampai
minggu. Melenan ditemukan pada sekitar 50% kasus yang melibatkan kolon,
biasanya ringan namun kadang-kadang massif. Pada sebagian besar kasus,
perjalanan penyakit berfluktuasi antara beberapa tahun sakit dan beberapa tahun
sehat. Pada perjalanan yang kronis ini
dapat terjadi malabsorpsi dan sebagian manifestasi ekstraintestinal.
Ulcerative Colitis
Ulcerative
Colitis adalah suatu penyakit ulcero-inflamatorik yang mengenai colon, tetapi
terbatas pada mukosa dan submukosa, kecuali pada kasus yang sangat parah. UC
berawal pada rectum dan meluas perkontinitum ke proximal, kadang-kadang mengenai
seluruh kolon.
Gambaran
Klinik
UC adalah penyakit kronis rekurent yang
ditandai dengan serangan diare mukoid berdarah yang mungkin menetap selama
beberapa hari, minggu, atau bulan kemudian mereda, hanya untuk kambuh setelah
interval asimtomatik beberapa bulan sampai tahun atau bahkan beberapa decade.
Onset biasanya perlahan berupa kram perut, tenesmus, dan nyeri abdomen bawah
yang hilang setelah buang air besar. Tinja yang berdarah lebih sering terjadi
pada UC dibandingkan CD, dan pengeluaran darahnya mungkin cukup banyak.
B. Carcinoma
Colon
Colon (termasuk rektum) merupakan tempat keganasan
saluran cerna yang paling sering. Kanker usus besar merupakan penyakit yang
terjadi pada orang tua, dengan insidensi puncak pada usia 60 dan 70 tahun.
Penyakit ini jarang ditemukan di bawah usia 40 tahun, kecuali orang dengan
riwayat colitis ulcerative atau poliposis familial. Kedua jenis kelamin
terserang dalam jumlah yang sama. Sekitar 60% dari semua kanker usus terjadi
pada bagian rektosigmoid, sehingga dapat teraba pada pemeriksaan rectum atau
terlihat pada pemeriksaan sigmoidoskopi.
Tumor dapat berupa massa polipoid, besar, tumbuh ke dalam lumen,
dan dengan cepat meluas ke sekitar usus
sebagai striktura anular. Lesi anular lebih sering terjadi pada
rektosigmoid, sedangkan lesi polipoid yang datar sering pada caecum dan colon ascenden. Secara histologi, hampir
semua kanker usus besar adalah adenocarcinoma (terdiri atas epitel kelenjar)
dan dapat menyekresi mucus yang jumlahnya berbeda-beda.
Walaupun penyebab kanker colon masih
belum diketahui, telah dikenali beberapa factor predisposisi di antaranya yaitu
colitis ulcerative dan diet serat rendah namun tinggi karbohidrat murni
Keluhan yang paling sering yaitu perubahan pola
buang air besar dan perdarahan per anus. Gejala umumnya berkembang lamban. Keluhan
dan tanda-tanda fisik timbul sebagai bagian dari komplikasi seperti
obstruksi.biasanya pada kolon transversum. Obstruksi parsial awalnya di tandai
dengan nyeri abdomen. Bila obstruksi total dapat menyebabkan nausea, muntah,
distensi dan obstipasi. Dapat berdarah sebagai bagian dari tumor yang rapuh dan
mengalami ulserasi.
Gejala dan tanda penyakit ini juga sering
dibagi berdasarkan letak kanker. Karsinoma colon kiri dan rectum cenderung
menyebabkan perubahan defekasi akibat iritasi dan respon reflex. Sering terjadi
diare, nyeri mirip kejang, dan kembung. Lesi pada colon kiri cenderung
melingkar sehingga sering timbul gangguan obstruksi. Feses dapat kecil dan
berbentuk pita. Baik mucus maupun darah segar sering terlihat pada feses. Dapat
terjadi anemia akibat kehilangan darah kronis.
Karsinoma
pada colon kanan (isi colon berupa cairan) cenderung tetap tersamar hingga
lanjut sekali. Terdapat sedikit kecenderungan terjadi obstruksi karena lumen
besar dan feses masih encer. Anemia akibat peradrahan sering terjadi, dan darah
sering tersamar. Mukus jarang terlihat karena bercampur feses.
Pengobatan
karsonima colon dan rectum adalah pengangkatan tumor dan pembuluh limfe secara
pembedahan. Tindakan yang paling sering dilakukan adalah hemikolektomi kanan,
kolektomi transversal, hemikolektomi kiri atau reseksi anterior, dan reseksi
abdominoperineal. Pembedahansangat berhasil bila dilakukan pada pasien yang
kankernya belum mengalami metastasis.
DAFTAR
PUSTAKA
1.
Kumar, vinay, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi. Jakarta: EGC
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.
2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
3.
Price, Sylvia A., dkk.
1995. Patofisiologi
Jilid I Edisi IV.1995. Jakarta : EGC
4.
Guyton, Arthur C. dan Hall, John E.
2007. Buku Ajar Fisiology Kedokteran Ed.
11. Jakarta: EGC
5.
Slide kuliah
No comments:
Post a Comment